Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.
Thông tư số 21/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế Quy định khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh trong một số trường hợp.
Quy định chính sách khám bệnh có bảo hiểm y tế
1. Các trường hợp người bệnh có BHYT trên địa bàn tỉnh khám, chữa bệnh đúng tuyến tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai
Đối với người bệnh có BHYT trên địa bàn tỉnh Gia Lai, sẽ có các trường hợp:
– Thứ nhất: Trường hợp thẻ BHYT ghi rõ nơi đăng ký khám bệnh ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai thì khi khám bệnh và điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.
– Thứ hai: Trường hợp thẻ BHYT có nơi đăng ký khám bệnh ban đầu ở bất kỳ cơ sở y tế nào trên địa bàn tỉnh Gia Lai (không phải là Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai) thì theo quy định của chính sách thông tuyến tỉnh, kể từ ngày 01/01/2021 người bệnh khi điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến, còn khi đi khám bệnh ngoại trú vẫn phải xin giấy chuyển tuyến thì mới được hưởng như quy định trước đây.
– Thứ ba: Trường hợp người bệnh có phiếu hẹn khám lại tại các phòng khám của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai thì khi đi khám bệnh sẽ được hưởng đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định.
2. Chính sách BHYT không đúng tuyến
Quy định thông tuyến tỉnh nội trú về khám chữa bệnh BHYT quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Vì vậy, đối với người bệnh có thẻ BHYT cư trú ở bất kỳ tỉnh thành nào khi điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai đều được quyền lợi như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến, căn cứ trên tình trạng bệnh cần nhập viện để điều trị nội trú.
3. Các quyền lợi của người có BHYT khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai
– Trường hợp người bệnh là người lao động đến khám BHYT ngoại trú, cha hoặc mẹ đưa con (dưới 07 tuổi) đi khám, xin cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội thì đăng ký xin cấp giấy chứng nhận theo mẫu quy định (GCN-PL7) ngay tại phòng khám chuyên khoa đó. Trong trường hợp này, người lao động cần cung cấp đầy đủ và chính xác thông tin của cơ quan, đơn vị đang quản lý, sử dụng lao động; thông tin hành chính của bản thân hoặc cha/ mẹ đưa con đi khám.
– Một lần khám chỉ được cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Trường hợp người bệnh cần nghỉ dài hơn 30 ngày thì khi hết hoặc sắp hết thời hạn nghỉ ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đã được cấp, người bệnh phải tiến hành tái khám để bác sĩ tại phòng khám xem xét quyết định.
– Trường hợp người lao động trong cùng một thời gian được hai chuyên khoa trở lên của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau khám và cùng được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội thì chỉ được hưởng một trong những giấy chứng nhận có thời gian nghỉ dài nhất.
– Trường hợp người lao động khám nhiều chuyên khoa trong cùng một ngày tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với nhiều bệnh khác nhau thì chỉ cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội và được giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội đối với bệnh có chế độ cao nhất.
– Trường hợp người bệnh điều trị bệnh lao theo Chương trình Chống lao Quốc gia thì thời gian nghỉ tối đa không quá 180 ngày cho một lần cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.
– Trường hợp người lao động bị sẩy thai, phá thai, nạo, hút thai, thai chết lưu mà tuổi thai từ 13 tuần tuổi trở lên thì thời gian nghỉ tối đa theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội nhưng không quá 50 ngày cho một lần cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.
4. Một số trường hợp không được hưởng BHYT dù đúng tuyến khi đi khám tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai
4.1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
4.2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
4.3. Khám sức khỏe.
4.4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
4.5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
4.6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
4.7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
4.8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
4.9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
4.10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
4.11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
4.12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
5. Người bệnh có đóng BHXH nhưng bộ phận BHXH không in thẻ BHYT thì cần làm gì khi đi khám, chữa bệnh BHYT?
Người bệnh đi khám chữa bệnh có thể xuất trình ảnh thẻ BHYT trên app VSSID ở điện thoại thông minh hoặc sử dụng căn cước công dân có gắn chip (đã tích hợp thông tin BHYT) để đăng ký phiếu khám bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai.
6. Cách đăng ký BHYT ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai là bệnh viện đa khoa hạng II nên không thuộc danh sách các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của BHYT (trừ một số trường hợp theo quy định). Nếu muốn sử dụng dịch vụ BHYT ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai, bạn có thể đăng ký mua BHYT tại UBND phường, xã nơi cư trú và đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT, trường hợp nếu vượt quá khả năng chuyên môn, cơ sở y tế sẽ viết giấy chuyển tuyến cho bạn đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai để được khám hưởng BHYT.
7. Thời gian làm việc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai khám ngoại trú BHYT từ thứ 2 đến thứ 6 (buổi sáng từ 7h – 11h30, buổi chiều từ 13h30 – 17h) tại quầy Đón tiếp bệnh nhân BHYT; Khám ngoại trú theo yêu cầu từ thứ 2 đến sáng thứ 7, người bệnh đăng ký phiếu khám tại quầy Thu viện phí.
Quy định nâng mã quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế từ HT3 lên HT2
* Hỏi:
Tôi đã hưởng lương hưu từ tháng 2/2020 và trên thẻ bảo hiểm y tế của tôi có mã là HT3, tôi được biết với mã này tôi sẽ được thanh toán 95% chi phí khi khám, chữa bệnh đúng tuyến nhưng tôi nghe nói có một số đối tượng sẽ được nâng mã quyền lợi và trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ thể hiện là HT2. Vậy tôi là cựu chiến binh có được nâng mã quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế từ HT3 lên HT2 không?
* Trả lời:
Thứ nhất, quy định về thẻ bảo hiểm y tế với mã HT3:
Căn cứ vào điểm b Khoản 1 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH thì người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng có mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế là HT.
Theo điểm c Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH thì:
“c) Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.”
Như vậy theo quy định trên thì mã HT3 được cấp cho đối tượng người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng với mức thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT.
Thứ hai, nâng mã quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế từ HT3 lên HT2:
Theo quy định tại Mục 2 của Công văn số 4996/BHXH-CSYT, thì việc chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT được quy định như sau:
“a) Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 hoặc số 4 được chuyển đổi lên mã quyền lợi số 2 trong các trường hợp sau:
– Đối với Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước quy định tại Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh được xác nhận theo Khoản 7, Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP…”
Bên cạnh đó, theo quy định tại điểm 3.3 khoản 3 Điều 17 Quyết định 595/QĐ-BHXH thì đối tượng cựu chiến binh tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:
– Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước hoặc tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 theo quy định tại Khoản 2 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều pháp lệnh cựu chiến binh;
– Người được hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;
– Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân được hưởng chế độ theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ;
– Quân nhân được hưởng chế độ theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;
– Người được hưởng chế độ chính sách theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;
Như vậy:
Do bạn không cung cấp rõ thông tin bạn thuộc đối tượng cựu chiến binh nào nên để được hưởng và thay đổi mã quyền lợi lên HT2 thì bạn cần thuộc một trong những đối tượng cựu chiến binh theo quy định trên. Vì vậy, nếu không thuộc một trong các đối tượng này bạn sẽ không đủ điều kiện để được nâng mã quyền lợi bảo hiểm y tế.