BsCKII.Trần Kế Toán -Trưởng khoa Tim mạch BVĐK tỉnh Gia Lai
Để góp phần nâng cao hiêu quả chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai, từ những cơ sở lý thuyết mà chúng tôi đã và đang vận dụng vào thực tiễn lâm sàng tại bệnh viện, thông qua các trường hợp lâm sàng cụ thể, các bác sĩ khoa tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Gia Lai sẽ lần lượt trình bày loạt bài về một số chuyên đề thường gặp và những khía cạnh chuyên môn trong thực hành tim mạch học.
Bài 1. Rút ngắn thời gian trước tái thông mạch vành trong NMCT cấp có ST chênh lên – Từ 1 trường hợp phối hợp cấp cứu bệnh nhân
CAS LÂM SÀNG
- Tên Bệnh nhân: NGUYỄN Đ. Sinh năm: 1946
- Địa chỉ: Thôn 2- Nghĩa Hòa- Chư Păh- Gia Lai
- Vào viện 12h20 8/2/2025 Nhập khoa Tim Mạch: 12h45 8/2/2025
- Tiền sử: Tăng huyết áp đang điều trị.
Bệnh khởi phát lúc 9h cùng ngày nhập viện với đau ngực trái, sau xương ức nhiều, vã mồ hôi, kèm khó thở vào khám tại khoa cấp cứu Bệnh viện Binh Đoàn 15
Khoa Cấp cứu Bệnh viên Binh Đoàn 15 nghi ngờ NMCT có ST chênh lên, tham vấn bác sĩ khoa Tim mạch, dựa vào lâm sàng, ECG, chẩn đóan ban đầu NMCT ST chênh lên được thiết lập. Bn được lấy mẫu máu xét nghiệm TnT hs nhưng không chờ kết quả. Bác sĩ Bệnh viện Binh đoàn 15 tiếp tục thông tin liên tục về tình trạng bệnh.
Bác sĩ khoa Cấp cứu, Đơn vị can thiệp tim mạch BVĐK tỉnh Gia Lai và Ekip can thiệp được kích hoạt tức thì cùng lúc Bệnh nhân được chuyển đến BV tỉnh lúc 12h cùng ngày.
12h 20 Bệnh nhân vào khoa Cấp cứu trong tình trạng: Bệnh tỉnh, khó thở, đau tức ngực trái phía sau xương ức liên tục (CCS4).
ECG: ST chênh lên V1-V6 kèm Block nhánh phải. nhịp tim nhanh 110 lần/ phút.
Kết quả Xét nghiệm TnT hs đựơc thông báo từ Bv BDD15 qua Zalo ủng hộ chẩn đoán .
12h30 khoa cấp cứu xác chẩn NMCT có ST chênh lên, Nhưng vẫn làm mẫu TnT hs 2 trong khi làm thủ tục, Bệnh nhân được nhập viện và chuyển thẳng phòng can thiệp.
Troponin T hs mẫu 2 149.5 pg/ml. CK-MB 48 U/L.
Chẩn đoán vào viện: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng Killip I giờ thứ 5/ Tăng huyết áp.
Hội chẩn bệnh nặng giữa ban chủ nhiệm khoa và lãnh đạo bệnh viện chuyển khoa tim mạch can thiệp cấp cứu. Giải thích cho người nhà bệnh nặng, hướng điều trị, nguy cơ trong làm thủ thuật => Người nhà đồng ý.
Lúc 13h cùng ngày tiến hành chụp động mạch vành qua da cho kết quả: Huyết khối trên nền xơ vữa hẹp 95% LAD II, 60% LAD III. Xơ vữa lan tỏa hẹp 40-50% LCx I-II, Hẹp 40% RCA I, 50% RCA II.
E kip tiến hành can thiệp tái thông động mạch vành.
Dây dẫn can thiệp (Wire) được đưa vào lòng mạch vành lúc 13h40. Nong bóng, đặt stent LAD II-III.
Kết thúc thủ thuật an toàn lúc 14h20 .
Sau can thiệp tái thông mạch vành bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, tự thở. da niêm hồng, hết khó thở, hết đau ngực, HA: 110/70 mạch 75 l/p. Xuất viện sau 3 ngày.
Nhận xét: bằng sự phối hợp nhịp nhàng giữa đơn vị y tế tiếp xúc bệnh nhân đầu tiên và đơn vị tiếp đón đến đơn vị tái thông mạch vành trong xử trí cấp cứu nhồi máu cơ tim có ST chênh lên đã rút ngắn đáng kể thời gian cửa bóng góp phần quan trọng trong tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim.
THỜI GIAN TRƯỚC TÁI THÔNG MẠCH VÀNH TRONG NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN.
Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn ST chênh lên trên điện tim đồ; (2) Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (HCMVCKSTCL). HCMVCKSTCL bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không ST chênh lên và Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tim đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là NMCT không có ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn ĐTNKÔĐ thì không có.
Việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên có sự khác biệt cơ bản so với NMCT có ST chênh lên ở cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị không hoặc có thuốc tiêu sợi huyết. Bài này bàn về tính phối hợp của các mắt xích nhằm tối ưu hóa thời gian trước khi bệnh nhân được can thiệp tái thông mạch vành đối với bệnh nhân NMCT có ST chênh lên .
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong hiện nay trên thế giới. Hơn 50% bệnh nhân NMCT cấp tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được đưa đến bệnh viện. 1/3 các trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp là NMCT cấp có ST chênh lên. Nếu không được điều trị, 30% bệnh nhân sẽ tử vong nhưng nếu được điều trị, tỷ lệ tử vong giảm còn 6 – 10%; nếu có biến chứng cơ học thì tỷ lệ tử vong lên đến hơn 90%. Do đó, NMCT cấp là một bệnh cảnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời.
Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên là một thể bệnh ĐMV cấp, thường do tắc nghẽn cấp hoàn toàn động mạch vành với đặc trưng có ST chênh lên xuất hiện trên điện tâm đồ, cần tái thông động mạch vành càng sớm càng tốt. Việc tái thông càng sớm bệnh nhân càng có dự hậu tốt đã được chứng minh. Trong thực hành chẩn đoán điều trị Hội chứng mạch vành cấp. khái niệm cửa – bóng được đưa ra nhằm ối ưu hóa thời gian từ khi tiếp xúc y tế đầu tiên đến khi tái lập được lưu thông mạch máu bị tắc nghẽn tức là rút ngắn thời gian cơ tim bị thiếu nuôi dưỡng hoàn toàn làm giảm tổn thương cơ tim từ đó hạn chế tử vong, hạn chế suy tim đáng kể, cải thiện dự hậu cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim . Có nhiều hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí NMCT có ST chênh lên nhưng đếu khuyến cáo bệnh nhân cần được tái thông càng sớm càng tốt. Thời gian được lượng giá bằng thới gian cửa bóng. Đây là những ý chính trong khuyến cáo mới nhất của Hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2023 về chiến lược tiếp cận và hướng đi đối với bệnh nhân bị NMCT có ST chênh.
Khuyến cáo điều trị tái tưới máu ở BN STEMI theo ESC 2023
- Điều trị tái tưới máu được khuyến cáo ở tất cả các BN với chẩn đoán STEMI (đoạn ST chênh lên cố định hoặc tương đương) và triệu chứng thiếu máu ≤ 12h
- Điều trị Tái thông bang dụng cụ (PCI) thì đầu được khuyến cáo ưu tiên hơn tiêu sợi huyết nếu thời gian thực hiện từ lúc chẩn đoán tới khi PCI <120 phút
- Nếu thời gian PCI thì đầu<120 phút không thể thực hiện được ở BN STEMI, thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo trong vòng 12h kể từ khi khởi phát triệu chứng (nếu không có chống chỉ định).
- PCI cứu vãn được khuyến cáo nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST giảm chênh <50% trong 60-90 phút sau TSH) hoặc tình trạng huyết động không ổn định hoặc Điện học không ổn định, tình trạng thiếu máu tiến triển, hoặc đau ngực dai dẳng.
Sơ đồ 2: Tổng qua chiến lược và các khâu làm delay thời gian tái thông có ST đối với bệnh nhân NMCT chênh lên theo ESC 2023
Qua đây chúng ta thấy các quá trình làm trễ (Delay) tái thông gồm
- Chậm trễ trước khi tới cơ sở y tế đầu tiên
- Chậm trễ tại cơ sở y tế đầu tiên tiếp xúc bệnh nhân đến cơ sở y tế có thể thực hiện tái thông mạch vành (bằng thuốc hoặc bằng can thiệp qua da).
- Chậm trễ từ khi đến cơ sở y tế có thể tái thông đến khi nong bóng (thời gian cửa bóng hoặc cửa – wire)
Việc rút ngắn thời gian được tái thông mạch vành từ khi khởi phát đến khi được nong bóng được coi là thời gian trễ của tái thông, thời gian từ khi tiếp xúc cở sở y tế đầu tiên đến khi nong bóng được coi là thời gian trễ hệ thống.
- Thời gian trễ trước khi đến cơ sở y tế (patient delay) phụ thuộc các yếu tố
+ Nhận thức bệnh của bệnh nhân và gia đình về cách tự phát hiện nhồi máu cơ tim.
+ Hoàn cảnh, điều kiện sống, bối cảnh khi khởi phát .
+ Khả năng tiếp cận y tế: Điều kiện kinh tế xã hội của bệnh nhân, vị trí, điều kiện giao thông của vùng cư trú hoặc nơi xảy ra khởi phát, điều kiện thông tin liên lạc, khả năng vận chuyển bệnh nhân…
Nhìn vào đây chúng ta có thể nói rằng để rút ngắn được “patient delay” ngoài sự cố gắng của ngành y tế đòi hỏi có sự tham gia của toàn xã hội. Rất nhiều trường hợp bệnh nhân khi đến được bệnh viện hoặc là đã có biến chứng rất nặng nề hoặc là sẽ có dự hậu rất xấu về suy tim, rối loạn nhịp tim cũng như các biế cố tim mạch nặng nề khác hoặc tử vong trước khi tới được cơ sở y tế đầu tiên
- Thời gian trễ hệ thống (System delay): được xác định bằng thời gian từ khi tiếp xúc cở sở y tế đầu tiên đến khi nong bóng được coi là thời gian trễ hệ thống đây là trách nhiệm chính của ngành y tế bao gồm
+ Nâng cao năng lực chẩn đoán, xử trí ban đầu của tất cả các cơ sở y tế về hội chứng mạch vành cấp đặc biệt là nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
+ Phổ biến và áp dụng rộng rãi quy trình về chiến lược đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên việc thực hành lại gặp phải vấn đề khả năng cung ứng, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, điều kiện thanh toán BHYT, tình trạng giao thông, thông tin liên lạc, hệ thống tổ chức báo động đỏ liên bệnh viện…
- Thời gian trễ cửa bóng được xác định từ khi bệnh nhân khi đến cơ sở y tế có thể can thiệp đến khi nong bóng (EMS delay)
Khi bệnh nhân tới được cơ sở có khả năng tái thông bằng dụng cụ (bóng, stent) việc rút ngắn được độ trễ phụ thuộc rất nhiều tính sẵn sàng của phòng thông tim và ekip can thiệp tim mạch. Sự chậm trễ do các thủ tục hành chính, năng lực chẩn đoán của phòng cấp cứu, năng lực của các đơn vị cận lâm sàng cũng là những khâu cần bàn đến. Tất cả các yếu tố làm chậm trễ này tựu chung lại là khả năng tổ chức, vận hành hệ thống cấp cứu tim mạch trong bệnh viện. Ngay cả khi bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết thành công trước khi đến phòng thông tim cũng chỉ giúp cho phép kéo dài thời gian chứ không thay thế việc khai tái thông bằng dụng cụ
– Tính đồng thời của các khâu trong vận hành hệ thống liên quan cấp cứu nhồi máu cơ tim: Các khâu trong chậm trễ hệ thống còn được rút gọn đáng kể nếu như được thực hiện một cách có hệ thống, tuyến trước thông báo cho tuyến sau, các khâu trong toàn bộ hệ thống được khởi động ngay khi được kích hoạt. Đây thực chất là một nội dung của hệ thống Báo động đỏ liên bệnh viện.
BÀN LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Với diện tích và dân số, điều kiện kinh tế xã hội, hệ thống y tế, thực trạng gia thông… hiện nay của Gia Lai, tối ưu hóa thời gian trước can thiệp tái thông mạch vành là việc làm hết sứ khó khăn nhưng cũng hết sức cần thiết.
Đối với ‘Patient delay” : Như trên đây chúng tôi đã bàn đến, rút ngắn thời gian ‘Patient delay” đòi hỏi có sự tham gia của toàn xã hội, bên cạnh các giải pháp mang tính kinh tế, xã hội, tổ chức hệ thống y tế… Trước mắt vai trò truyền thông nâng cao nhận thức phát hiện và rút ngắn thời gian đến cơ sở y tế gần nhất là quan trọng nhất.
Đối với System Delay: Trong bối cảnh hiện nay, hầu hết các cơ sở y tế ngoại trừ 1 vài bệnh viện tại thành phố Pleiku có thể sử dụng thuốc tiêu sợi huyết còn lại đều không thể sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Mặc dù chưa có khảo sát chính thức nhưng sơ bộ chúng tôi nhận thấy
- Phần lớn các bệnh viện, trung tâm y tế tuyến huyện đều có khả năng chẩn đoán sơ bộ Nhồi máu cơ tim đăc biệt là NMCT có ST chênh lên do đặc tính lâm sàng rầm rộ, trang bị và đọc ECG nhưng hầu hết không sử dụng được thuốc tiêu sợi huyết trong khi nhiều huyện mất trên 120p để đến được Pleiku. Lý do chính không sử dụng được thuốc tiêu sợi huyết là thiếu bác sỹ chuyên khoa tim mạch, thiếu các giải pháp đồng bộ triển khai để bác sỹ có thể sử dụng ngay thuốc tiêu sợi huyết. Ở rất nhiều nước, bệnh nhân được ekip cấp cứ lưu động sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ngay khi thiết lập được chẩn đoán, vừa vận chuyển bệnh nhân vửa truyền . Tuy vậy cũng còn có rất nhiều cơ sở y tế ban đầu chưa có khả năng phán đoán NMCT. Với điều kiện thông tin liên lạc hiện nay, trang bị 1 máy ECG tại mỗi trạm y tế, hướng dẫn cách đo và tập huấn quy trình tiếp cận bệnh nhân NMCT đồng thời kết nối với các đơn vị chuyên khoa tim mạch qua các mạng xã hội là hoàn toàn có thể được.
- Hệ thống vận chuyển bệnh nhân tại Gia Lai gần đây được đầu tư khá nhều nhưng mang tính chất đơn lẻ chủ yếu là nguôn xã hội hóa nhưng nhìn chung còn thiếu và chưa đồng bộ, nhất là ở các tuyến huyện, việc thành lập các đơn vị vận chuyển cấp cứu nhưng nếu chỉ đóng chân trên địa bàn Pleiku thì lại mất thêm thời gian di chuyển từ Pleku tới địa bàn của bệnh nhân.
- Tại các cơ sơ có thể chẩn đoán thì việc cải tiến quy trình để thiết lập chẩn đoán, xử trí bân đàu và đặc biết áp dụng chiến lược tái thông bằng thuốc hay chuyển bệnh nhân đi đều phải được chuẩn hóa. Trong rút ngắn “system delay” quan trọng nhất là tính thông tin để kích hoạt cùng lúc tất cả các mắt xích trong chuỗi xử lý bệnh nhân NMCT. Tuyến tiếp cận bệnh nhân thông tin ngay cho đơn vị chuyên khoa vừa để thiết lập chẩn đoán ban đầu vừa kích hoạt hệ thống. Đơn vị chuyên khoa ngay khi nhận được thông tin một mặt hỗ trợ tuyến trước trong chẩn đoán-xử trí ban đầu một mặt kích hoạt báo động đỏ liên viện, kích hoạt hệ thống cấp cứu, cận lâm sàng, phòng thông tim, e kip can thiệp tim mạch.
- Cuối cùng là tính sẵn sàng của phòng thông tim, ekip can thiệp tim mạch và cải tiến các thủ tục hành chính cần liên tục nghiên cứu, đề xuất cải tiến để năng cao tính sẵn sàng.
Nhìn lại Ca lâm sàng của chúng tôi trên đây
| Giờ | Địa điểm | Hành động | ||
| 9h-11h30 | Nhà Bn | Trước khi tới cơ sở y tế | Patient delay150p | |
| 11h30 -12h00 | -Tới BV 15 | -Thiết lập chẩn đoán bằng ecg, -Tham vấn BS TM. -Xn mẫu 1 -Xử trí ban đầu -Báo cathlab -Chuyển BN | System Delay = 130p | |
| 12h00- 12h20 | Xe cấp cứu | Chuyển BV tỉnh Báo phòng CC, xn, cathlab | ||
| 12h20-12h40 | Tới BV tỉnh | -C.đoán xác định, -XN mẫu 2 -Xử trí ban đầu -Báo cathlab, Ekip -Chuyển Cathlab. | FMC delay = 80p (trễ cấp cứu ban đầu) | |
| 13h00 | Vào thẳng cathlab | -Làm thủ tục song song chuẩn bị Bn Bắt đầu can thiệp | ||
| 13h40 | Cathlab | Nong bóng Đặt stent | ||
| 14h20 | Phòng bệnh | Bn can thiệp tái thông thành công, Chuyển BN về buồng bệnh |
Patient delay= 2h30p, khá ngắn với lý do BN và gia đình có nhân thức khá nhanh nhạy với NMCT, khởi phát tại nhà trong dịp tết, đông người xung quanh, xay ra tại thành phố, gần Bệnh viện, triệu chưng khá rầm rộ.
FMC delay = 80 p. trong đó thời gian từ khi Bn tới phòng cấp cứu đến khi chọc mạch là 40 phút và thời gian từ khi chọc mạch đến khi nong bóng chiếm 40p: đây là thời gian rất tối ưu trong can thiệp mạch vành so với 1 số báo cáo trong nước.
Điểm mấu chốt để rút ngắn System delay là có sự thông tin và tham vấn kịp thời giữa đơn vị tiếp xúc y tế ban đầu là Bệnh viện Binh đoàn 15 và phòng cấp cứu bệnh viện tỉnh và phòng thông tin, cả hệ thống được kích hoạt gần như đồng loạt và triển khai nhịp nhàng.
KẾT LUẬN
- Hội chứng mạch vành cấp đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên là một cấp cứu tim mạch đòi hỏi phải được cấp cứu kịp thời, thời gian từ khi khởi phát ch đến khi được nong bóng can thiệp tái thông đóng vai trò hết sứ quan trọng, liên qua trực tiếp đến tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim St chênh lên.
- Thông qua ca lâm sàng cấp cứu kịp thời bệnh nhân NMCT có ST chênh lên với thời gian trễ từ phía bệnh nhân ( Patient delay) = 150p, System delay = 130phut và FMC = 80phut, chúng tôi nhận thấy vai trò hết sức quan trọng của việc kích hoạt hệ thống cấp cứu liên viện, đặc biệt là trong cấp cứu nhồi máu cơ tim. Việc kết nối giữa các tuyến ban đầu với các đơn vị chuyên khoa vừ mang tính kích họat hệ thống vừa là tham vấn cho tuyến trước làm tăng hiệu quả chẩn đoán và điều trị các trường hợp cấp cứu m nói chug và cấp cứu tim mạch nói riêng.
Tài liệu tham khảo:
- Bộ y tế, “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp”, ban hành theo quyết định số 2187/QĐ-BYT ngày 03 tháng 6 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế
- Lê Thế Anh, Hoàng Huy Hiệu, Dương Quang Hiệp, Lê Thị Xuân. “Khảo sát thời gian cửa-bóng trong can thiệp động mạch vành tiên phát trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa”. Tạp chí Y Học Việt Nam, tập 544, tháng 11, số 1-2024
- ESC. “2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes – ESC Clinical Practice Guidelines”. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
